교통사고 후 갑작스러운 경련·발작, 뇌파 검사 정상이라도 보상받는 실무 비결

1. 외상성 간질의 법리적 성격과 계약 효력 쟁점

외상성 간질은 사고 직후가 아닌 상당 기간의 잠복기를 거쳐 발생하는 특성이 있어, 사고와의 인과관계 증명이 매우 까다로운 영역입니다. 특히 보험료 분할 납입 중 사고가 발생했을 때, 보험사가 미납을 이유로 계약 해지를 주장한다면 이는 상법 제650조의2(보험료의 지급과 지체) 및 표준약관의 납입최고 절차 준수 여부를 먼저 확인해야 합니다.

금융분쟁조정위원회(제2003-10호)의 결정례에 따르면, 보험사가 보험료 미납을 이유로 계약을 해지하려면 반드시 피보험자에게 도달 가능한 방법으로 납입최고를 해야 합니다. 단순히 주소지로 발송했다는 사실만으로는 부족하며, 피보험자가 실제로 수령하지 못했다면 해지의 효력은 발생하지 않습니다. 따라서 사고 당시 계약이 실효 상태였다 하더라도 절차상 하자가 있다면 보험금 지급 의무가 정상적으로 부활하게 됩니다.

2. 보험사의 면책 주장과 실무 반박 논리

보험사는 주로 의학적 근거 부족과 계약 실효라는 두 가지 논리로 보상을 거절합니다. 이에 대한 실무적 반박 근거는 다음과 같습니다.

3. 의학적 발생 기전 및 진단 요건

외상성 간질은 뇌 실질의 직접적인 손상뿐만 아니라 뇌부종, 혈종 흡수 과정에서의 흉터(Gliosis)가 뇌세포의 비정상적인 전기 신호를 유발하며 발생합니다. 의학적으로는 사고 후 1주일 이내 발생하는 조기 발작과 그 이후 발생하는 지연 발작으로 구분하며, 보상 실무에서는 지연성 외상성 간질(Late Post-traumatic Epilepsy)을 주요 장해 대상으로 봅니다.

진단을 위해서는 비디오 뇌파 검사(Video-EEG Monitoring)나 고해상도 MRI(3T)를 통해 병변을 확인하는 것이 유리하지만, 가장 중요한 것은 환자의 발작 양상에 대한 목격자 진술과 응급실 기록입니다. 발작의 지속 시간, 의식 유무, 발작 후 혼미 상태(Postictal State) 등이 상세히 기록되어야 합니다.

4. 후유장해 평가 척도 및 손해액 산출 실무

교통사고 보상에서 외상성 간질은 맥브라이드(McBride) 장해 평가표의 '두부, 뇌, 척수' 항목을 적용합니다. 평가의 핵심은 발작의 빈도와 강도입니다.

1. 장해 등급 결정 요인 : 한 달에 몇 회 이상의 발작이 발생하는지, 약물로 어느 정도 조절되는지가 관건입니다. 통상적으로 약물 복용 중에도 발작이 지속되면 노동능력상실률 27%~45% 수준의 고도 장해가 인정될 수 있습니다.
2. 기왕증 감액 방어 : 보험사는 환자의 과거력이나 가족력을 근거로 기왕증 기여도를 주장합니다. 그러나 사고 전 관련 증상으로 진료받은 기록이 없다면 사고 기여도 100% 를 강력히 주장하여 손해액 삭감을 방어해야 합니다.
3. 손해액 산출 공식: 월평균 현실소득액 × 노동능력상실률 × 장해 기간(호프만 계수) = 일실수입으로 계산되며, 간질의 경우 향후 평생 약물 복용이 필요하므로 '향후 치료비' 산정 시 약제비와 정기 검사비를 반드시 포함해야 합니다.