경미한 발목 골절로 반깁스했는데 폐색전증 사망? 상해사망보험금 거절 대응하는 손해사정 핵심 쟁점 가이드

1. 사안의 핵심 쟁점 및 법리적 성격

본 사안의 가장 핵심적인 법적 쟁점은 외상이라는 상해 사고와 폐색전증 사망이라는 결과 사이에 상당인과관계가 존재하는지 여부입니다. 보험약관에서 규정하는 상해사망보험금은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 입은 상해의 직접적인 결과로 사망하였을 때 지급됩니다. 여기서 직접적인 결과란 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것만을 의미하지 않으며, 법적·규범적 관점에서의 상당인과관계를 의미합니다.

대법원의 확립된 태도에 따르면, 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 평소 건강하던 피해자가 외상을 입은 후 사망에 이르기까지의 과정과 시간적 밀접성, 그리고 다른 사망 원인이 개입하지 않았다는 사정 등을 종합적으로 고려하여 규정합니다. 따라서 발목 골절로 인한 반깁스 고정 치료가 혈전 형성을 유발하고, 이 혈전이 폐동맥을 막아 사망에 이르게 했다면 이는 상해사망의 범주에 부합합니다.

2. 보험사의 면책 주장과 실무 반박 논리

보험회사는 피보험자의 사망 원인인 폐색전증이 한국표준질병사인분류상 질병 코드에 해당한다는 점을 최우선으로 내세웁니다. 또한, 발목 골절 자체는 생명에 지장을 주는 치명적인 외상이 아니며, 반깁스 역시 경미한 보존적 치료에 불과하므로 사망이라는 중대한 결과와 인과관계가 단절되었다고 주장합니다. 특히 피보험자에게 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 기저질환이 있었거나 고령인 경우, 체질적 요인에 의한 자체적인 혈전 발생 가능성을 제기하며 면책을 정당화합니다.

이에 대해 손해사정 실무에서는 외상이 없었다면 반깁스 고정 치료도 없었을 것이며, 고정 치료로 인한 하지 혈류 정체가 심부정맥혈전증을 유발하여 폐색전증으로 이어졌다는 필연적 인과관계를 입증하여 반박합니다. 즉, 외상이 사망의 직접적인 유발 요인이자 공동 원인임을 의학적 문헌과 판례 법리로 증명하는 것입니다.

3. 의학적 발생 기전 및 진단·수술 요건

폐색전증의 의학적 발생 기전을 이해하는 것은 보험사의 면책 논리를 무너뜨리는 첫걸음입니다. 하지를 고정하는 반깁스나 통깁스 치료를 받게 되면, 종아리 근육의 펌프 작용이 중단되어 정맥 혈류가 정체됩니다.

이로 인해 정맥 내에 피가 굳어 생기는 심부정맥혈전증이 발생하게 됩니다. 고정 치료를 해제하거나 움직이는 과정에서 이 혈전이 떨어져 나와 혈류를 타고 이동하다가 폐동맥을 막아버리는 현상이 바로 폐색전증입니다.

의학계에서는 이를 예방하기 위해 골절 환자에게 항응고제를 처방하거나 조기 보행을 권장하지만, 경미한 반깁스 환자의 경우 이러한 예방 조치가 누락되는 경우가 많습니다. 결국 경미한 외상이라 할지라도 치료 과정에서 필연적으로 수반되는 고정 상태가 혈전 형성의 직접적인 원인을 제공한 것입니다.

4. 후유장해 평가 척도(맥브라이드/AMA) 및 손해액 산출 실무

본 사안은 사망 사고이므로 후유장해 평가가 아닌 사망보험금 산정 및 손해액 산출 실무가 적용됩니다. 상해사망보험금은 약관에 정해진 가입금액 전액을 지급하는 것이 원칙입니다. 그러나 보험사는 피보험자의 기왕증(기존에 가지고 있던 질병이나 체질적 요인)이 사망에 기여했다는 이유로 보험금을 감액하려 시도합니다.

상해보험 표준약관에는 피보험자의 기왕증이 상해로 인한 손해의 확대에 기여한 경우, 그 기여도를 고려하여 보험금을 감액할 수 있다는 규정이 존재합니다. 하지만 대법원은 사망 사고의 경우 약관에 명시적인 감액 규정이 없거나, 사망이라는 결과의 특성상 기왕증 기여도 적용을 엄격하게 제한하고 있습니다. 따라서 사망보험금 청구 시 기왕증 기여도를 적용하여 보험금을 삭감하려는 보험사의 주장은 법리적으로 타당하지 않음을 명확히 지적해야 합니다.